0176-45276388 | ✉ professor@orthopaedie-endres.de

Schulter

Impingementsyndrom - Tendinitis calcarea -Schultereckgelenkarthrose

Nach Rotatorenmanschettendefekten stellen sog. Impingement-Beschwerden mit einem prozentualen Anteil von 74 % die zweit-häufigste Diagnose bei Schulterschmerzen im orthopädisch- sportmedizinischen klinischen Alltag dar.

Man kann hierbei zwischen einem „äußeren“ und einem „inneren“ Engpass-Syndrom (Impingement) unterscheiden.

Beim häufigen „extrinsischen“ Impingement liegt zumeist eine Einengung unter dem Schulterdach vor:

  • hakenförmiges Akromion (Typ III nach Bigliani)
  • einem nach lateral abfallenden Akromion
  • subakromiale Osteophyten
  • untere Knochenvorsprünge des Schlüsselbeins / Schultereckgelenk
  • Arthrose des Schultereckgelenks

Einer solchen mechanischen Einengung kann aber auch ein funktionelles Problem, wie z.B. bei Instbailitäten, infolge einer Dezentrierung des Oberamkopfes zugrunde liegen.

Dagegen liegen beim „intrinsinschen“ Impingement 

  • Defekte der Rotatorenmanschette
  • Kalkeinlagerungen der Rotatorenmasnchette

in den meisten Fällen vor.

Zusätzlich können Schmerzen allerdings auch durch sog. funktionelle Impingementformen (posterosuperior, anterosuperior, muskuläre Dysbalance) hervorgerufen werden.

Therapie

Das Behandlungsregime des Impingement-Syndrom versucht die Ursache zu adressieren. D.h. liegen keine Strukturschäden vor steht die konservative Therapie klar im Vordergrund, da es sich um eine rein funktionelle Ursache handelt.

Bei Vorliegen eines Strukturschadens oder einer strukturellen Veränderung werden zusätzlich operative Verfahren in die Diskussion miteinbezogen.

Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung des physiologischen Skapularhytmus und der Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne.

Quelle: Beirer M et al. Orthopäde 2017 · 46:373–386

Beispielhafte Darstellung des Subakromialraum mit erfolgter Refixation der Rotatorenmanschette. Quelle Pogorzelski J, Beitzel K, Imhoff AB et al (2016) Surgical treatment of anterosuperior impingement of the shoulder. Oper Orthop Traumatol 28(6):418–429.

Nicht-operative Therapie

In der Akutphase wird ein anti-entzündliches Therapieregime eingeleitet. Dieses basiert auf einer medikamentösen - Medikation oder Infiltration - kombiniert mit einer physiotherapeutischen Behandlung.  Abhängig von der Ursache des funktionellen Impingement erfolgt entsprechend die Therapie in Kombination mit Eigenübungen. (siehe Bild)

Auch bei kleineren strukturellen Veränderungen oder Läsionen kann eine nicht-operative Therapie versucht werden, sollte sich allerdings nach 6-8 Wochen keine deutliche Besserung der Beschwerden einstellen ist die operative Intervention neu zu diskutieren.

Ergänzend zur o.g. Basis aus Medikation / Infiltration und Physiotherapie kann bei entzündlichen Veränderungen der Sehnenansätze mit oder ohne Kalkeinlagerung eine sog. „Stosswellentherapie“ (ESWT) erfolgen.

Operative Therapie

Indikationen zur operativen Therapie, die analog zur Rotatorenmanschettenruptur in mini-offen Technik kombiniert mit einer arthroskopischen Versorgung erfolgt sind

  • Versagen der nicht-operativen Therapie >6-8 Wochen und Vorliegen einer strukturellen Veränderung und / oder Läsion
  • Kalkschulter
  • Rotatorenmanschettenläsion
  • ACG Arthro se symptomatisch mit Knochenüberständen (Osteophyten)
  • Knochenüberstände (Osteophyten) des Schlüsselbeins
  • Hakenform des Schulterdach (Akromion) oder seitlicher Überhang

Rotatorenmanschette

Als Rotatorenmanschette bezeichnet man eine Gruppe von vier Muskeln. Die Funktion des Schultergelenkes mit all seinen Freiheitsgraden wird durch das Zusammenspiel der Rotatorenmanschette gewährleistet, zusätzlich zentrieren sie den großen Oberarmkopf in der relativ kleinen Gelenkpfanne und stabilisieren damit das Gelenk. Bei einem Defekt bzw. Riss der

Rotatorenmanschette handelt sich dabei in den meisten Fällen um eine Ablösung der Sehnen vom Knochen.

Ursachen und Symptome

Ein Defekt oder Riss der Rotatorenmanschette müssen nicht immer mit Schmerzen einhergehen. Häufig und dies ist als prognostisch ungünstiger Faktor zu werten, werden die Defekte / Risse symptomatisch.

Klassischerweise zeigt sich ein sog. schmerzhaftes Subacromialsyndrom mit einem Bewegungs- und Funktionsabhängigen Schmerz v.a. bei Überkopftätigkeiten. Zum Teil treten zusätzlich Kraftdefizite und seltener auch eine Schulterteilsteife hinzu.

In den meisten Fällen liegen verschleißbedingte Ursachen zugrunde und die Supraspinatussehne ist am häufigsten betroffen. Unfallbedingte Verletzungen betreffen viel häufiger die Subskapularissehne und zeigen zudem noch meistens anderweitige Begleitverletzungen wie z.B. Labrumschädigungen, Kapselverletzungen, Knorpelabscherungen, Knochenimpressionen, o.ä.

Meistens beginnt der Defekt der Rotatorenmanschette am Ansatz des Tuberculum majus (seitlich am Oberarmkopf) als sog. PASTA-Läsion (partial articular side avulsion - vom Gelenk kommend) oder intratendinös nahezu immer die Suprapsnatussehne betreffend.

Partialdefekte führen zu einer veränderten bzw. vermehrten Belastung im angrenzenden Gewebe, so dass die Sehnenveränderungen bis hin zum kompletten Riss weiter voranschreiten. In vielen Fällen führt eine Alltagsbelastung mit geringem Kraftaufwand zum kompletten Einreissen der Rotatorenmanschette mit erheblicher Schmerzsymptomatik und Funktionsverlust.

Aufgrund der weiteren Progression der Defeke mit Rückbildung und Veffettung der Muskulatur bis hin zur irreparablen Schädigung der Rotatorenmanschette ergibt sich eine grundsätzliche Empfehlung zur operativen Versorgung bei jungen und körperlich aktiven Patienten.

Bsp: Darstellung der Defektsituation der Rotatorenmanschette am knöchernen Ansatz (Quelle: Fa. Arthrex)

Bsp.: Rekonstruktion mit sog. Fadenankern der Sehne am Oberarmknochen. (Quelle: Fa. Arthrex)

Therapeutisches Vorgehen

Untersuchungen zum natürlichen Verlauf haben gezeigt, dass innerhalb von 2 Jahren es in mehr als der Hälfte der Fälle zu einer Vergrößerung des Defektes bzw. Risses kommt. Zudem war die Defektvergrößerung mit dem Auftreten von Schmerzen assoziiert und ist damit als ungünstiger klinischer Faktor zu sehen.

Grundsätzlich wird die Therapie individuell bei jedem Patienten festgelegt. Zusätzlich zur klinischen Untersuchung wird eine Bildgebung zwingend benötigt. Ultraschall und MRT sind für die Beurteilung der Größe, Lokalisation, Sehnen- und Muskelqualität und Begleitverletzungen unerlässlich.

Nach Komplettierung der Diagnostik versuchen wir mit dem Patienten im Dialog die Wahrscheinlichkeit eines Benefits bei einer nichtoperativen versus die Wahrscheinlichkeit eines operativen Vorgehens abzuwägen. Alter, Aktivitätsniveau, Größe und Lokalisation des Defektes, Zustand der Muskulatur, Begleiterkrankungen, etc. fliessen in die Therapieentscheidung mit ein.

Indikation zur frühen Operation

  • Definiertes akutes Ereignis
  • kleine bis mittelgroße Defekte mit minimaler Muskelatrophie
  • Risse mit Beteiligung des sog. Rotatorenkabel
  • Verletzungen oder Instabilität der langen Bizepssehne
  • bei Versagen der konservativen Therapie

Indikation zur konservativen Therapie

  • Schmerzhafte Partialruptur
  • Komplettruptur ohne Akutereignis
  • Veränderungen die langsam sich entwickeln
  • Humeruskopfhochstand < 7mm
  • Retrahierte Ruptur mit fortgeschrittener Atrophie und Verfettung
  • Pat. im hohen Alter mit Begleiterkrankungen

Bezüglich des Operationszeitpunkt sollte die erste Phase nach einem Unfallereigniss zunächst abklingen, so dass infolge des erneuten Operationstrauma keine negativen Folgen zu erwarten sind. In der Regel handelt es sich hierbei u 2-3 Wochen.

Im Rahmen der konservativen Therapie ist das Ziel vor allem die Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung. Die nicht-operative Therapie beinhaltet verschiedene Infiltrationstechniken, das Einleiten eines standardisierten Physiotherapieprogramms inklusive Heimübungen zur Verbesserung der glenohumeralen Mobilität, der Scapulakontrolle und der Muskelkraft der Restmanschette sowie des Deltamuskels.

Operationstechnik

Man kann unterscheiden

  1. die komplett offene Technik,
  2. die arthroskopisch-assistierte offene Operation mit arthroskopischer Diagnostik und offener Therapie
  3. die mini-offene, arthroskopisch assistierte Operation mit endoskopisch subakromialer Dekompresssion (falls erforderlich), endoskopischer Aufbereitung des Kapsel-Sehnen-Komplexes und schließlich offener Refixation der Rotatorenmanschette
  4. die komplett endoskopische Operation.

Die Studienlage zeigt im Ergebnis nach 3 Monaten keinen relevanten Unterschied zwischen des einzelnen Techniken. Unter Berücksichtigung der Vor- und Nachteile der einzelnen Vefahren und der jahrelangen Erfahrung führen wir

=> die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette in mini-offen Technik mit arthroskopisch assistierter Operation von Begleitpathologien der langen Bizepssehne, des Subacromialraums, des Knorpels, etc. durch.

Hierzu verwenden wir sog. Fadenankersysteme zur stabilen Refixation am Knochen (Abb). Gleichzeitig wird bei einer Einengung des Raums unter dem Schulterdach eine Erweiterung durchgeführt (Akromioplastik). Die Schmerzreduktion, eine Optimierung der Kraft und der Funktion, sowie die Wiederherstellung der dynamischen Gelenkzentrierung sind die Ziele des operativen Eingriffs.

Falls eine Sehne nicht mehr rekonstruierbar ist und die nicht-operative Therapie nicht zum gewünschten Therapieerfolg führt gibt es alternative Möglichkeiten

  • Partielle Rekonstruktion der gerissenen Sehnen unter Belassen eines Defektes zur Funktionsverbesserung, Schmerzreduktion und Risikominimierung des weiteren Einreissens.
  • Sog. Superiore Kapselrekonstruktion: Einnähen eines Patches („Flicken“) zur Deckung des Defektes, besseren Zentrierung des Oberarmkopfes, Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung
  • In seltenen Fällen kann ein Sehnentransfer erfolgen, welcher dann die Funktion der nichtreparablen Rotatorenmanschette übernimmt.

Die lange Bizepssehne (LBS)

Die lange Bizepssehne (LBS) gehört funktionell zur Rotatorenmanschette und läuft in einer Rinne am Oberarmkopf an den oberen Anteil der Gelenkpfanne / Gelenklippe im Schultergelenk.

Die knorpelige Lippe geht in den sog. Biszepsanker über und kann bei Stürzen o.ä. einreissen bzw. teilweise oder komplett abgelöst werden. In diesen Fällen spricht man von einer SLAP (superior-labrum-anterior-posterior) Läsion.

Bevor die LBS das Gelenk nach vorne in die Oberarmrinne verläßt, verläuft sie durch das sog. Pulley-System, eine badnförmige Schlinge, die sie stabilisiert. Häufig ist eine Pulley Verletzung mit Instabilität der LBS mit einer Rotatorenmanschettenverletzung assoziiert.

Aufgrund des Verlaufs der LBS ist sie zudem anfällig für die sog. Überlastungsyndrome mit entzündlicher Aktivität (Tendinitis).

Bsp: Operationstechnik einer sog. LBS-Durchtrennung mit nachfolgender Fixierung ausserhalb des Gelenkes im Knochen. (Quelle Arthrex)

Schmerzen werden von den Patienten in der Regel an der Vorderseite des Oberarms im Verlauf der Sehne angegeben.

Grundsätzlich wird bei Erkrankungen der LBS ein nicht-operatives Vorgehen empfohlen. Basis ist auch hier die anti-entzündliche Medikation - oral oder als Infiltration - kombiniert mit einer physiotherapeutischen Betreuung.

Bei Versagen der konservativen Therapie oder Vorliegen einer mittleren bis größeren Strukturverletzung kommt es entweder zur Refixation des LBS-Ankers am oberen Pfannenrand oder zu einer Durchtrennung der LBS im Gelenk mit oder ohne Fixierung (Tenodese) an der Oberarmrinne erfolgen.