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Wirbelsäule

Wirbelsäule

Die Ursache der Beschwerden besteht einfach ausgedrückt entweder in einer funktionellen Störung oder einem Strukturschaden.
Die Symptome variieren von Verspannungen, Krämpfen, Bewegungseinschränkung, Ausstrahlungen, Ameisenlaufen, Taubheitsgefühl, muskuläre Schwäche über Schlafstörungen, Reizzustände, depressive Stimmungen bis zu Blasenentleerungsstörungen.
Primäres Ziel ist zunächst eine Diagnose zu stellen, sodass gezielt ein Behandlungsplan individuell für den Patienten erstellt werden kann.
Um dieses zu gewährleisten führen wir vor jeder Behandlung eine ausführliche Beratung der Patienten durch, besprechen die Befundkonstellation als auch die genaue Diagnose. In Fällen, in denen eine genaue Diagnose zum Untersuchungszeitpunkt noch nicht gestellt werden kann. Vor allem wenn Begleiterkrankungen des Bewegungsapparates zusätzlich vorhanden sind führen wir eine gezielte Differentialdiagnostik mit unterschiedlichen Injektionstechniken durch, sodass der Hauptschmerzgenerator identifiziert werden kann.

Bandscheibenvorfall

Beim Bandscheibenvorfall handelt es sich um das Herauslösen von Bestandteilen des Gallertkeren durch den äußeren Faserring und kann je nach Lage und Größe Druck auf die Nervenwurzel oder den Nerven- / Rückenmarkanal ausüben.
Die Vorwölbung dagegen führt in der Regel zu keiner Nervenwurzelirritation, sondern in den meisten Fällen zu mehr oder weniger ausgeprägten Rückenschmerzen aufgrund einer Instabilität des Segmentes.
Grundsätzlich kann ein Bandscheibenvorfall in jedem Bereich der Wirbelsäule auftreten. Am häufigsten betrifft dies allerdings die Lenden- und die Halswirbelsäule. Äußerst selten finden sich Bandscheibenvorfälle im Bereich der Brustwirbelsäule, da diese durch den Brustkorb extrem gut geschützt sind.

Ursachen des Bandscheibenvorfalls

Bewegungsarmut und Haltungsfehler, aber auch anlagebedingte Faktoren verstärken den natürlichen Verschleiß der Bandscheiben mit einem dadurch erhöhten Risiko der Entwicklung eines Einriss im Faserring mit der Möglichkeit des Austritts von Bandscheibengewebe = Bandscheibenvorfall.

Symptomatik

Das klassische Symptom des Bandscheibenvorfalls ist der ausstrahlende Schmerz ins Bein oder den Arm, je nachdem ob der Vorfall im Bereich der Lendenwirbel- oder Halswirbelsäule auftritt. Ein isolierter Rückenschmerz kann ebenfalls erstes Zeichen eines Bandscheibenvorfalls sein, ist in der Regel aber einem sog. gutartigen Rückenschmerz zuzuordnen.
Der Bandscheibenvorfall der Lendenwirbeläsule äußert sich meist mit Schmerzen im unteren Rücken, ausstrahlenden Schmerzen und Missempfindungen im Bein. Häufig führen sämtliche Bewegungen ebenso wie Husten, Niesen und Pressen zu einer Schmerzverstärkung. In seltenen Fällen kann der komplette Nervenkanal durch einen sog. Massenvorfall verlegt sein und zu einer Störung der Blasenfunktion mit einer Taubheit im Genitalbereich und der innenseite der Oberschenkel führen = „Reithosenanästhesie“.
Der Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule äußerst sich dagegen seltener mit ausstrahlenden Schmerzen oder Missempfindungen der Arme. Viel häufiger klagen die Patienten über stärkste Nackenschmerzen, Kopfschmerzen und Schwindelattacken. Eine Sonderform nimmt hier bei die Gangstörung ein, die bei einem großen Vorfall auftreten kann, da hierbei eine Kompression des Rückednmarks auftritt.
In diesen Fällen empfehlen wir eine umgehende Vorstellung zur differenzierten Abklärung und sofortigen Einleitung der optimalen Therapiemassnahme.

Diagnostik

Die Diagnose eines Bandscheibenvorfalls kann in fast allen Fällen im Arzt-Patient Gespräch in Zusammenschau mit der körperlichen Untersuchung getroffen werden. Wir führen in den meisten Fällen im Anschluss eine MRT-Untersuchung zur Sicherung der Diagnose und zur Beurteilung der Größe und Lage des Bandscheibenvorfalls durch.
Eine fachneurologische Untersuchung ist in unseren Augen nicht zwingend erforderlich, wird aber in Einzelfällen zur Klärung des Sachverhaltes mitunter eingefordert.


Großer Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule zwischen C5/C6 mit Kompression des Rückenmark.

Bandscheibenvorfall-der-Lendenwirbelsäule-zwischen-L4/L5

Behandlungsoptionen

Die Entscheidung ob ein nicht-operativer oder operativer Ansatz gewählt wird, erfolgt anhand einer ausführlichen individuellen Beratung des Patienten.
Faktoren, die in diese Entscheidung hineinfließen sind die Schmerzsituation, die Schmerzdauer, der Erfolg oder Misserfolg der bisherigen Therapie, der Allgemeinzustand des Patienten, das Vorliegen einer oder keiner Lähmung, das Ergebnis der MRT Untersuchung und soziale bzw. berufliche Situationen.
Bei Vorhandensein einer Lähmung sprechen wir eine klare Empfehlung zu einer Ursachenbehebung, d.h. operativen Entfernung des Bandscheibenvorfalls aus, damit das Risiko von dauerhaften Schäden minimiert wird.
In allen anderen Fällen kann man die Ursachenbehebung anstreben, muss dies aber nicht. Dies bedeutet, das wir in der Regel einen symptomorientierten, nicht-operativen Ansatz einleiten der sich maximal über einen Zeitraum von 12 Wochen hinziehen sollte.
In dieser Zeit erwarten wir einen deutlichen Rückgang der Beschwerden mit steigender Lebensqualität. Sollte dies nicht gelingen, empfehlen wir wiederum die operative Versorgung. Vor allem geht es uns darum ein Chronfizierungsstadium für unsere Patienten zu vermeiden, welches mit einer Schmerzdauer von >6 Monaten eintritt und äußert schwierig zu therapieren ist.

Unsere Behandlungsoptionen

  • Wirbelsäulennahe Infiltrationen: Periduralinjektion mit Lokalanästhetikum und PRT (Periradikuläretherapie) mit ACP und / oder Lokalanästhetikum
  • Stationäre Akutschmerzkomplexbehandlung mit einer intravenösen Therapie kombiniert mit einer seriellen (3x) wirbelsäulennahe Infiltration und Organisation einer Anschlussheilnbehandlung
  • Mikrochirurgische Bandscheibenchirurgie mit Verschluss des Fasserings durch eine Kollagenmatrix im Bereich der Lendenwirbelsäule
  • Minimal-invasiver Bandscheibenersatz (Bandscheibenprothese oder „Cage“) im Bereich der Halswirbelsäule

Spinalkanalstenose

Spinalkanalstenose bedeutet eine Verengung des Wirbelkanals. Beim Wirbelkanal unterscheidet man den zentralen, seitlichen (rezessalen) und den äußeren (lateralen) Anteil. Das klinische Symptom äußert sich meist als eine belastungsabhängige Einschränkung der Gehstrecke – die sog. „Schaufensterkrankheit“. Die Einengung bzw. der damit verbunden dauerhafte Druck auf das Rückenmark, die Nerven und die Gefäße kann einerseits zu Schmerzen aber andererseits auch zu dauerhaften bleibenden Nerven- und Rückenmarkschäden führen. Die Einengung kann dabei verschiedene Ursachen haben, z.B. verschleißbedingt, Gelenkzysten, Bandscheibenverkalkungen, verdickte Bänder, epidurales Fett, Krampfadern des Spinalkanals, etc.

Diagnostik

Erneut kommt dem Arzt-Patient Gespräch enorme Bedeutung bei. Im Anschluss an die körperliche Untersuchung erfolgt je nach Fragestellung eine herkömmliche Röntgendiagnostik unter Funktion, eine MRT zur Beurteilung der nervalen Strukturen und ggf. eine CT zur Beurteilung der knöchernen Strukturen.

Typische Symptome der Spinalkanaleinengung sind

  • Gehstreckenminderung, wobei Fahrradfahren häufig noch möglich ist
  • Taubheitsgefühl, Kribbeln, Schwäche und Schweregefühl im Bein.
  • Bei Enge des Spinalkanals der Halswirbelsäule treten Armschmerzen sowie Missempfindungen und im weiteren Verlauf können Schwäche der Arme, Gangunsicherheit hinzukommen.


Zwingenbildung-oder-Sanduhrphänomen-mit-kompletter-Einengung-des-Spinalkanals-in-Höhe-L3/L4

Behandlungsoptionen

Die nicht-operative Therpaie der Spinalkanalstenose ist aufgrund der mechanischen Einengung oftmals nicht von Erfolg gekrönt. Insbesondere lässt sich die Gehstreckenminderung kaum beeinflussen, wohingegen die Schmerzen im Rücken einer medikamentösen Therapie gut zugänglich sind.
Bei Patienten mit einer klaren Symptomatik und einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität ist eine konservative Therapie nicht sinnvoll. In diesen Fällen empfehlen wir einen operativen Eingriff, da ein weiteres Zuwarten die Situation nicht bessern wird.
Wie bei der Bandscheibenchirurgie hat sich das mikrochirurgische Vorgehen bewährt. Wir verfolgen den Ansatz initial nur eine reine Dekompression des Spinalkanals durch Abtragung von verdickten Bändern und Knochenüberständen einseitig oder auch beidseitig durchzuführen. Auch bei beidseitiger Dekompression gelingt dies über einen einseitigen Zugang, die Gegenseite wird dabei durch eine spezielle Operationstechnik das „Undercutten“ durchgeführt.
In wenigen Fällen besteht gleichzeitig oder auch nach einer Dekompressionsoperation eine Instabilität der Bewegungssegmentes mit einem sog. Wirbelgleiten. In diesen Fällen sollte eine Versteifung des Bewegungssegmentes mit dem Patienten diskutiert werden.

Mikrochirurgische Operation

Die minimalinvasive mikrochirurgische Operation des Bandscheibenvorfalls oder der Spinalkanalstenose mit tubulären Retraktoren erlaubt eine deutliche Reduktion des Zugangstraumas.

Der wesentliche Vorteil des minimalinvasiven tubulären Zugangs liegt in der Verringerung der Traumatisierung von den Weichteilen, insbesondere der Muskulatur.

Dadurch ergeben sich deutliche Vorteile bzgl. Blutverlust, OP-Zeit, direkt postoperativer Schmerzsymptomatik, Verweildauer in der Klinik und Zeitspanne bis zur Wiederaufnahme der Arbeit. Postoperative Liquorfisteln nach inzidentellen Vereltzungen des Nervenkanlas treten im Gegensatz zur offenen Mikrodiskektomie nicht auf.

Offener Zugang (a) versus mikrochirurgsiche Zugang (b) in schematischer Darstellung. Quelle Minimalinvasive mikrochirurgische Bandscheibenoperation lumbal mit tubulären Retraktoren. U. Hubbe

Instabilität bzw. Wirbelgleiten oder auch „therapieresistenter“ Rückernschmerz

Rückenschmerzen sind mittlerweile wie zuvor beschrieben eine Volkskrankheit und haben sich aufgrund der Behandlungskosten, der Ausfallzeiten und der häufigen Berentungen zu einem Medizin ökonomischen Problem entwickelt.
Der Rückenschmerz ist einer der häufigsten Gründe, weswegen ein Arzt aufgesucht wird. Bei der Diagnostik und Behandlung richten wir uns nach der aktuellen nationalen Versorgungsleitlinie Rückenschmerz und den Leitlinien der Deutschern Wirbelsäulengesellschaft.

Symptomatik

Die Instabilität der Wirbelsäule äußert sich in Nackenschmerzen. Kommt es allerdings zu einer Nervenkompression können auch ausstrahlende Beschwerden hinzutreten. Häufig bestehen dann in diesen Fällen Missempfindungen und möglicherweise eine Kraftminderung. Die Rückenschmerzen verstärken sich beim Aufstehen, Verdrehen und nach Belastung. Patienten beschreiben häufig im Bereich der Lendenwirbelsäule das „Gefühl des Durchbrechens“ und eine enorme Schmerzverstärkung bei längerem Stehen oder Verharren in einer vornübergeneigten Haltung, wie z.B. beim Spülen, Bügeln oder Haarewaschen. Daneben beschreiben die Patienten Schmerzen v.a. morgens nach dem Aufstehen, die sich im Laufe des Tages bessern, Schmerzen nach längerem Tragen von Einkaufstüten und bewegungssbhängige Schmerzen bei schnellen Rotationsbewegungen.

Ursachen der Instabilität und Kombinationen

Die Ursachen einer Instabilität können vielfältig sein.

Am häufigsten treten diese Formen bzw. Symptome allerdings in den folgenden Fällen auf

  • Wirbelgleiten: angeboren, verschleißbedingt, traumatisch oder destruktiv
  • Bandscheibenhöhenverlust
  • „Postnukleotomiesyndrom“ = nach einer Bnadscheibenoperation
  • Kombiniert mit einer Spinalkanaleinengung
  • Entzündungen, Tumore oder Wirbelbrüche

Diagnostik

Erneut kommt dem Arzt-Patient Gespräch enorme Bedeutung bei. Im Anschluss an die körperliche Untersuchung erfolgt je nach Fragestellung eine herkömmliche Röntgendiagnostik unter Funktion, eine MRT zur Beurteilung der nervalen Strukturen und ggf. eine CT zur Beurteilung der knöchernen Strukturen.


I° Wirbelgleiten zwischen L4 und L5.

Behandlungsoptionen

Das Ziel der Behandlung ist eine stabile Wirbelsäule bzw. ein stabiles Segment um weitere negative Folgen wie z.B. Nervenkompression, zunehmender Verschleiß zu verhindern.

Die nicht-operative Therapie verfolgt als Grundsatz der muskulären Stabilisation. Unterstützend kommt eine symptomatische Schmerztherapie mit Einsatz von Medikamneten, wirbelsäulennahen Infiltrationen, Bandagen und Orthesenbehandlung, Akutschmerzkomplexbehandlung unter stationären Bedingungen hinzu.

Bei einer erfolglosen nicht-operativen Therapie über einen Zeitraum von maximal 12 Wochen mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität oder auch früher bei Vorhandensein von Lähmungen, Entzündungen, Brüchen oder nicht-beherrschbarer Schmerzsymptomatik kommen operative Vorgehensweisen zum Zug. Ebenso wie bei der Bandscheibenchirurgie setzten wir hierbei auf eine mikrochirurgische bzw. minimal-invasive Technik um möglichst schonend für den Patienten vorzugehen.


Die häufigste Methode eine Instabilität operativ zu beheben ist die Stabilisierungs-Operation bzw. die Fusion oder Versteifungsoperation. Hierbei wird mikrochirurgisch der operative Teil des Spinalkanals und / oder der Bandscheibe mit möglichen Einbringen eines Bandscheibenersatz durchgeführt und im Anschluss perkutan, d.h. durch die Haut in minimal-invasiver Technik (kleine 1-2cm Schnitte), die Verschraubung der Wirbelkörper durchgeführt. Eine offene Operation ist heutzutage nicht mehr notwendig.

Im Anschluss einer Versteifungsoperation ist in der Regel kein Verlust der Beweglichkeit gegeben, da ohnehin das geschädigte Segment zuvor keine normale Beweglichkeit mehr aufgewiesen hatte. Oftmals können sich die Patienten nach einer Versteifungsoperation sogar besser bewegen, da die Schmerzen nachgelassen haben.
Wichtig ist zu wissen, dass eine Wirbelsäulenoperation in keinem der o.g. Fälle zu eienr Heilung führt, sondern nur eine Ausbesserung des geschädigten Segmentes darstellt. Vor diesem Hintergrund sind Wirbelsäulen-Operationen als erfolgreich einzustufen wenn sich 2/3 der Beschwerden im Vergleich zur präoperativen Situation bessern.


Seitliches Bild einer minimal-invasiven Fusion L4/L5 mit einem Pedikel-Schrauben-Stab System und Cage-Implantation.

Wirbelbruch

Beim jungen Menschen liegt dem Wirbelbruch in der Regel ein „echtes“ Unfallereignis zu Grunde. Wesentlich häufiger sehen wir allerdings Patienten mit einem sog. „Niedrigenergie“-Trauma, d.h. ein Ereignis was normalerweise nicht zu einem Bruch führen würde. Hier handelt es sich in fast allen Fällen um einen Knochenschwund mit reduzierter Belastbarkeit der Kncohenstruktur („Osteoporose“).
Seltener bestehen auch sogenannte pathologische Frakturen wie bei Tumoren oder Metastasen, eines Infektes der Bandscheiben oder Wirbelkörper („Spondylitis oder Spondylodiszitis“und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises als Ursache.

Symptomatik

Je nach Lokalisation der Fraktur bestehen Schmerzen über dem verletzten Wirbelkörper und den benachbarten Wirbelsäulenabschnitten. Größere Verletzungen gehen in jedem Fall mit einer erheblichen Schmerzsymptomatik einher. Klemmt der Wirbelbruch zum Beispiel das Rückenmark ein, kann es zu Ausfällen der Motorik oder Beeinträchtigungen der Sensibilität kommen.

Diagnostik

Das Arzt-Patient Gespräch, eine körperliche Untersuchung und eine Bildgebung führt zur exkaten Diagnose.

Mit Hilfe einer Röntgenaufnahme kann eine erste Verdachtsdiagnose gestellt werden. Bei dringenden Verdacht auf Vorliegen eines Wirbelbruches schließt sich in nahezu allen Fällen eine stationäre Aufnahme mit Durchführung einer Computertomographie und MRT (Kernspintomographie) zur Beurteilung der frische des Bruches und der Beurteilung der Satbilität der Wirbelsäule an.

Kann der Arzt den Wirbelbruch ansehen und auch klar erkennen, um welche Art Fraktur und um welches Ausmaß es sich tatsächlich handelt. Auf dieser Grundlage entscheiden Arzt und Patient über die weitere Behandlung des Wirbelbruchs. Weitere Untersuchungen wie Knochendichtemessung oder neurophysiologische Untersuchungen sind oft notwendig.

Bei stabilen Frakturen sind Weichteile und Bänder nicht in Mitleidenschaft gezogen, und der Spinalkanal ist häufig nicht beeinträchigt. Diese Brüche heilen normalerweise ohne Operation, benötigen allerdings regelmäßige Röntgenkontrollen v.a. hinsichtlich des Höhenverlustes und der Statik als auch eine Korsettbehandlung zur Ruhigstellung des betroffenen Segmentes.

Ein instabiler Wirbelbruch liegt vor, wenn durch eine Berstung des Wirbels Fragmente im Spinalkanal zu liegen kommen und Bänder mit verletzt sind. Da ein instabiler Wirbelbruch zu einer Lähmung führen kann, empfehlen wir in diesen Fällen fast ausschließlich die operative Stabilisierung.


Instabiler Bruch mit Beteiligung der Hinterkante des 2ten Lendenwirbels und Einengung des Spinalkanals.

Behandlungsoptionen

A) Nicht-operativ
Ruhigstellung mit einem Korsett / Orthese; Massage; Physiotherapie; Wärme oder Kälteanwendungen.

B) Operativ
a) Bei stabilen Brüchen, aber hoher Schmerzhaftigkeit oder zunehmenden Höhenverlust des Wirbelkörpers im Verlauf führen wir Zementeinspritzungen in den Wirbelkörper zur Stabilisierung durch („Kyphoplastie“).
b) Bei instabilen Brüchen nehmen wir eine Stabilisierung des betroffenen Segmentes in minimal-invasiver Technik mit oder ohne Kombination einer Dekompression des Spinalkanals durch.

Ziel der Therapie ist eine möglich normale Ausheilung des Bruches, eine stabile lotgerechte Wirbelsäule und eine Entlastung der Nerven zu erzielen.

 


Überbrückender Fixateur intern zur Stabilisierung von 2 Wirbelkörperbrüchen

Prognose nach Wirbelsäulenoperationen

Grundsätzlich wird die Wirbelsäule repariert, ausgebessert aber nicht neu gemacht. Eine vollständige Heilung ist in den meisten Fällen nicht zu erreichen.

Ein realistisches Ziel ist eine Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit im Alltag, Beruf, Familie und Hobby bei dem die Beschwerden im akzeptablen Bereich bleiben und das Risiko von Folgeschäden minimiert ist.

Die Gesamtgenesungsdauer wird durch Faktoren wie Alter, Art der Erkrankung bzw. Verletzung, Eingriff und Vorgeschichte beeinflusst und dauert zwischen 6-9 bzw. bei größeren Eingriffen 12-24 Monate.

 

Eine Alltagstauglichkeit mit Einschränkung wird aber in der Regel bereits nach wenigen Wochen erreicht.